「聰明藥」應當「聰明用」- Piracetam 臨床上如何使用？

人人都想要提高智能來增加工作及課業上的表現，現今，「聰明藥」、「神經促進劑」等名詞也紛紛出現，人類利用一顆藥丸來提升注意力、記憶力等人類認知功能已不再是夢想。

隨著醫藥產業的新興發展，我們試著延長人類的壽命，然而，我們卻無法停下身體機能老化及腦部退化的腳步，因此藥廠開始研發相關藥品，並嘗試用來幫助失智症患者改善心智功能，或處理阿茲海默症患者的記憶力退化。

目前認為，Giurgea 可能是第一個研發出單純改善認知功能(purely cognitive effect)的藥物。早在1970 年代，學者提出“nootropic”這個詞來描述這類藥品所產生的效果，從字面上的意義來解釋，“Noos”源自於希臘的“心”，“tropic”則是“對”的意思，沿用至今，我們把這類對於改善腦部功能的藥品稱為「益智劑」“nootropic agent” (表一)。

Piracetam 與piracetam-like 即屬這類藥品，用於腦部功能的改善，並可依照其化學結構及主要的臨床功效分為三種類別(表二)。

Piracetam (Nootropil®)是第一個被稱為nootropic agent的藥品，聲稱有加強學習和記憶的功能。在動物試驗和健康受試者的人體試驗中，發現piracetam可以提高腦部高階的認知功能，如：學習和記憶。以下將討論piracetam的相關議題。

作用機轉

低劑量的piracetam 可增加腦細胞對氧氣與葡萄糖的利用，進而加強認知能力;而高劑量時，可增加紅血球的變形性及降低受傷紅血球對內皮細胞的黏附。但piracetam 的確切作用機轉仍是一個謎。根據研究，發現可能具有下列機轉，包括：(1)增加大腦中氧氣的利用率及細胞穿透率；(2)增加興奮神經元受體的密度；(3)改善記憶與認知功能；(4)類似GABA受體的作用。簡而言之，piracetam 透過影響神經與血管的功能來改善認知功能，扮演大腦功能的調節者。

臨床應用

Piracetam 在1970 年代上市，並於歐洲廣泛使用，國內衛生署核准的適應症為「對腦血管障礙及老化所引起之智力障礙可能有效」，但尚未獲得美國食品暨藥物檢驗局(Food and Drug Administration，FDA)核准。臨床上何時神經系統疾患興趣日漸增加，回顧過去三十年來已完成或正在進行的臨床試驗，其中不僅嘗試研究piracetam 不同劑量對中樞神經系統疾病的療效，另外，也研究該藥的適應症，包括：(1)認知功能或記憶；(2)癲癇；(3)神經退化性疾病(neurodegenerative diseases) 如：帕金森氏症，阿茲海默症及失智症等；(4)中風；(5)焦慮，以下將分述。

失智或認知功能障礙(Dementia or Cognitive Impairment)

Piracetam 因可能具有改變細胞膜的功能、結構，以及影響神經傳導物質系統等藥理機轉，所以被用於改善老化所造成的認知功能障礙，相關研究也最多。

1994 年Israel 等人進行一雙盲隨機試驗，共收錄162 位罹患「年齡相關記憶受損」(age-associated memory impairment，AAMI)的病人，分成三組，各別接受2.4 克piracetam、4.8 克piracetam 及安慰劑治療三個月，此外，所有的病人也接受記憶方面的課程訓練。研究結果發現，無論接受2.4 克(P<0.03)或4.8 克piracetam 組(P<0.0004)，相對安慰劑組在立即回憶(immediate recall)測驗的表現較好。

2008 年Cochrane review，針對piracetam應用在治療失智症或認知功能障礙，研究收錄所有雙盲隨機安慰劑試驗進行評估，僅有4篇，且出現異質性。結果發現，使用piracetam組可有效改善失智症，勝算比(Odds ratio，OR)為3.43 (95% CI 2.32-5.07)。然而，在認知功能的改善方面，相對於安慰劑組，piracetam則未有統計上顯著的差異。作者在結論提到，多數未公佈的資訊及無法回溯的數據，都可能使文獻回顧所推導出的結果出現偏差。所以，作者認為目前證據有限，不足以支持使用piracetam 治療失智症或認知功能障礙。

表一、所謂“聰明藥”和認知功能增強劑

(轉載自Nature Review Neuroscience. 2002 Dec;3(12):975-9)

表二、Piracetam 及piracetam-like 化合物

* 臨床上已無使用

癲癇

有一些小型的對照試驗研究piracetam 治療皮質肌躍症(cortical myoclonus)的療效，如：1998 年Koskiniemi 等人執行一多中心隨機雙盲安慰劑交叉研究(crossover study)，分別比較，每天給予piracetam 9.6 克、16.8 克及24 克， 對於治療進行性肌陣攣性癲癇(progressive myoclonus epilepsy)的有效性、耐受性及安全性，為期6 週，共收入20 位病人，主要以肌陣攣評定量表(myoclonus rating scale)作為主要評估指標，結果顯示，每天接受24 克piracetam，臨床顯著改善(p=0.005)。

然而，目前尚缺乏樣本數較多及設計更完整的試驗以證明piracetam 在此適應症的有效性。目前建議起始劑量為每天7.2 克，最大劑量每天24 克，分2-3 次給予。

中風後引起的失語症(Aphasia)

失語症定義為：伴隨腦損傷(brain lesion)所產生的描述型語言障礙。2000 年Kessler 等人利用前瞻性雙盲安慰劑對照研究，評估piracetam 對中風後失語症病人語言恢復情況，共收入24 位病人，其中一組接受一天兩次2.4 克piracetam，另一組則給予安慰劑。經過6 個星期之後發現，相較於安慰劑組，piracetam 組的病人在語言功能上獲得較多改善(P<0.05)。

2010 年Cochrane review 也針對piracetam應用在中風後引起的失語症做了文獻回顧，結果發現piracetam 對改善病人語言能力的證據力不足(OR=0.46；95% CI：0.3-0.7)。

結語

Piracetam耐受性佳，臨床上被用於諸多病症。然而，截至目前為止，文獻呈現不一致的結果，因此療效備受爭議。衛生署核准的適應症為「對腦血管障礙及老化所引起之智力障礙可能有效」，而美國FDA並未核准此藥。現今我們對失智症、阿茲海默症等疾患之病態生理學仍不十分清楚，況且piracetam作用機轉也不明確，同時欠缺具體及客觀臨床療效證據。未來，仍需更多大型、隨機控制試驗，以證實piracetam 在治療失智症等相關疾病的有效性，並提供更明確的治療指引。

參考文獻

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