病人用藥教育：沉甸甸的厭倦—甲狀腺低下症（下）

 中樞性甲狀腺低下症

包含繼發性甲狀腺低下症︰腦垂體TSH分泌不足，及再發性甲狀腺低下症︰下視丘TRH分泌不足。相對於原發性甲狀腺低下，其發生機率低。在已知病人有腦垂體或視丘疾病、視丘有大量損傷或明顯症狀伴隨其他荷爾蒙缺乏時，則應懷疑中樞性甲狀腺低下症發生的可能性。因腦垂體或視丘的原因，TSH無法對T4分泌減少來進行回饋，所以TSH值可能會較低或稍高於正常範圍，而free T4則為正常值下限或低於正常值。除了檢測TSH、free T4外，應進一步以影像檢查（如，磁振造影magnetic resonance imaging）合併其他生化檢查來診斷有無伴有其他荷爾蒙分泌不足的情形，尤其是繼發性腎上腺功能不全；若是在沒有治療繼發性腎上腺功能不全的情況下，給予T4補充治療，可能會造成急性腎上腺危象。

正常TSH值的範圍在0.5~5.0 mU/L；free T4在0.8~1.8 ng/dL之間，一般篩檢應先測量TSH 值，若是過高則再次測量TSH及free T4來判斷，反之則不檢查。若TSH過高（通常>10 mU/L3）且free T4過低，則認定是甲狀腺低下，應開始給予補充治療。劑量與療效監測則依所測量到的血清T4濃度進行調整。

藥物治療

主要治療藥品為口服合成T4（Levothyroxin），半衰期長達7天，身體可用率約80%，治療2週，症狀就會開始獲得改善，而嚴重甲狀腺低下者，則可能需數月之久。T4達穩定血中濃度至少需6週，因此建議6週後再進行TSH值測量。市面上有數種產品，但產品間變異大，若是更換產品使用，應於6週後再次測量TSH值。T4劑量建議以淨體重（lean body weight；LBM）計算²，大部份成年病人可以全劑量1.6~1.7 mcg/kg/day（一般約100~125 mcg/day）當作初始劑量³；對於老年、冠心症、長時間處在甲狀腺低下或嚴重情況、以及缺鐵性貧血等的病人，則建議以低劑量12.5~50 mcg/day開始給藥；每6週測量一次TSH^2,4直到正常範圍內；平均維持劑量1.6~1.8 mcg/kg/day⁴。發育中病人劑量需求較成人大，起始劑量為1~1.5 mcg/kg/day，青少年（11~20歲）平均維持劑量為2~3 mcg/kg/day；兒童（<11歲）甚至需要4 mcg/kg/day⁴；若病人懷孕，則應在已知懷孕或第一個月經週期消失時增加劑量25%~30%；分娩後則降低劑量，並於6週後監測TSH。所有病人待TSH穩定後，應每年定期測量TSH。如TSH依然高於正常參考值，可增加12-25 mcg/day來調整劑量，6週後再次監測。若治療2~3星期後病人症狀持續，可在3週內測量free T4和TSH；倘若free T4低於正常值，可增加T4劑量，不過應記得T4和TSH此時尚未達穩定濃度²。依病人的症狀以每3~6週增加劑量，一直持續到週期性地監測TSH回到正常的範圍。

在比較不同服用時間點對TSH影響的臨床試驗結果，早餐前一小時、隨早餐及睡前至少空腹2小時服用三個時間點，其TSH值分別為︰1.06±1.23、2.93±3.29及2.19±2.66 mU/L，因此，依結果T4最好的服藥時間為每日早餐前一小時空腹服用²。另外對於可能影響levothyroxin吸收的藥品，如︰膽酸樹脂、氫離子幫浦阻斷劑、鈣片、鐵劑甚至咖啡飲料等，都應儘可能避免同時併服。

病人治療目標和服藥注意事項

治療目標以改善症狀，讓TSH正常的分泌，有節結的病人，則讓節結變小。當TSH分泌減少後一段時間，約50%的病人會有改善。TSH的正常範圍一直存在爭議，部分病人在TSH維持在正常範圍的上限時（2.5~5 mU/L）尚有甲狀腺低下的症狀，此時增加T4劑量讓TSH維持在正常範圍的下半應屬合理1。神經肌肉及精神的症狀可能持續數月之久，不過治療成功應可反轉所有症狀。相反地在先天甲狀腺低下的嬰兒，若是治療不及時將造成永久性的腦部傷害。另外，過度治療反而會造成病人明顯甲狀腺亢進或亞臨床甲狀腺亢進；當TSH<0.1 mU/L，心房顫動的發生率是一般人的3倍²。而對於停經婦女更容易產生骨質疏鬆的問題。

不過，正在接受雌激素的病人，因雌激素會增加甲狀腺素結合球蛋的濃度，會使得甲狀腺低下病人的血中free T4減少及TSH增加，此時應考慮增加T4劑量。

平日生活上有些注意事項需瞭解，並在有疑問時充分與醫療人員討論，如一般緊急手術是不需考量甲狀腺低下的問題而延期；而有進行手術的規劃，則建議甲狀腺功能控制到正常情況下再進行，並於七天內開始服藥即可²。在其他疾病治療或飲食上也應注意是否有服用會影響甲狀腺功能的藥品，如︰amiodarone（15%服用amiodarone病人會產生甲狀腺低下或亢進³）、lithium、thalidomide^2,3、metoclopramide、domperidone、免疫調節劑︰如interferon alpha、及含碘食物或營養品等。配合醫囑每日按時補充適量的甲狀腺素，調整生活作息至規律，才能避免倦怠感、全身性水腫、體重增加及心跳過慢等症狀再找上門。 （全文完）

參考資料（同1809期）