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調劑疏失一直是值班藥師的夢魘，特別是在「一錯再錯」之後。
早在1990年，James Reason提出「瑞士起司理論」（Swiss Cheese Model），用一片片的瑞士起司比擬一道道的安全防護系統，每片起司上的小孔洞代表該道安全防護系統上的漏洞，一片起司的孔洞通常不會造成不良結果，但是如果每片起司的洞在某個時間點剛好排成一列，亦即一連串的小錯誤沒有被擋下來，如九星連珠一般，疏失便有機會發生。系統分析藉由找出孔洞並設法縮小、降低排成一列的機會，便能避免疏失發生或者在傷害造成前擋下來。
藥師調劑流程同樣依此理論，需要環環相扣、層層把關，要求藥師雙重核對，有的醫院更加碼為三重核對，每當研討會氣定神閒地看待投影在牆上的調劑疏失案例時，或許會有一種「怎麼那麼離譜」的困惑，但當被直指◎◎挖洞給○○跳，又覺得滿腹委屈與不平，為什麼會有如此複雜的情緒呢？
為了確保病人用藥安全，藥師「專心」調劑甚為重要。然而，現實總難如願，醫院藥師平均每一值班次，需調劑數百筆藥物，除了藥物名稱、劑型、規格量及數量要正確，各個藥的給藥頻次、劑量，藥與藥間的交互作用，患者本身肝腎功能、是否需要管灌等都需要「專心」的專業評估。
舉凡缺藥調藥或補藥，磨粉處方或藥袋（包藥紙）用完，和那三不五時CALL IN接不完的電話，還有藥局外那些「渴望」快點領藥的灼熱眼光…，這眼下的工作環境有這麼多的「洞」要你我分心，一旦處理失當便動輒得咎。
藥師調劑的既快又好是多數患者所期望的，如果連這點小事都沒法做好，又如何讓人信賴您的專業？固然這「賣命」的調劑工作不能出錯，但對於意外「出包者」需要更多關懷與了解，理性地探究及解決問題，優先得面對的如何是「專心」調劑這個陳年難解的問題，努力地提升自我。
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資料來源：藥師週刊（第1845期）