由 Admin 在 2009, 十一月 17 - 11:42 發表
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資料來源：三總藥訊
作者：藥物諮詢室 洪乃勻 藥師
門診藥師詢問：
病人為37歲，女性，類風濕性關節炎患者，使用methotrexate(MTX)治療。由於為外籍人士，近日欲回國，且想再懷孕，詢問MTX 必須停藥多久才可懷孕？
藥物諮詢室回覆：
使用MTX 治療乾癬或是類風濕性關節炎者，在停藥後，女性至少需經過一個排卵週期(oneovulatory cycle)，也就是至少2 次月經(2menstrual periods)過後，才可受孕。男性則需停藥至少3個月，才可讓伴侶懷孕，在這個期間必須做有效的避孕。
討論：
MTX 用於嚴重乾癬之劑量及用法：
起始劑量10-25 mg/week(PO/IM/IV)；或是每次2.5 mg，每12 小時吃一次，每週共服用三次劑量。
最大劑量：30 mg/week。
MTX 用於嚴重的風濕性關節炎之劑量及用法：
一般共識：起始劑量口服10 - 15 mg，每週一次，每2-3 週的間隔增加5 mg/week， 最大劑量：20 - 30 mg/week。
廠商建議：起始劑量口服7.5 mg，每週一次；或是每次2.5 mg，每12 小時吃一次，每週共服用三次劑量。最大劑量：20 mg/week。
在妊娠期的前三個月使用MTX 及其他的葉酸拮抗劑會導致畸胎及顯著的自發性流產的危險。Aminopterin syndrome，是使用另一種葉酸拮抗劑aminopterin 被報導且完整定義的畸形反應，此症候群的特定畸形包括了：耳畸形(ear malformation)、小頜畸形(micrognathia)、腭裂(cleft palate)、眼距過寬(ocular hypertelorism)、水腦症(hydrocephalus)、顱縫線封閉過早(craniosynostosis)。接觸過MTX 的胎兒也有類似的畸形報告，動物研究顯示MTX 在懷孕早期具胚胎毒性且會導致之後的骨骼畸形及腭裂。MTX 對人類則具致畸胎性且可做為墮胎劑(abortifacient)。懷孕期間胎兒接觸MTX會引起多種先天的畸形例如顎裂、水腦症、先天無腦無脊髓畸形(anencephaly)、腦膜脊髓病變(meningomyelopathy)、管狀長骨先天性狹窄(congenital stenosis of tubular long bones)、臉部面容畸形(耳位置過低、小頜畸形等)、鈣化延遲(delayed ossification)。
每星期使用超過10 毫克，在受孕後胎兒接觸6-8 週便可能引起畸胎。懷孕期間與MTX 有關的不良事件大部分的數據都來自於使用MTX 治療癌症的病人，先天性畸形的發生機率統計約為9-17%。在63 個胎兒於妊娠期的前三個月接觸到MTX 的妊娠，其中19 個接受人工終止妊娠，剩下的44 個妊娠中，11 個流產(25 %)，4 個先先性異常(9 %)，29 個產下健康的嬰兒(66 %)，研究發現，若僅在懷孕非常早期接觸過MTX，發生先天性異常的風險可能低於9%。
MTX 被吸收後，會廣泛分布在母體組織中，且可存在肝臟中長達4 個月。所以最保險的方式是停藥約四個月後再受孕，這段時間到整個孕期都必須補充葉酸的攝取。
MTX 治療對男性導致畸胎(male-mediated teratogenicity)的影響並不清楚。有兩個研究指出，接受MTX 治療的男性有可逆性的不孕出現。由於受限於過少的研究數據及使用MTX 引起男性導致畸胎的直接資訊，建議男性停用MTX 後至少須達三個月才可讓伴侶懷孕。
結論：
無論男性還是女性病人，使用MTX 治療期間應做有效避孕。女性停藥後至少須經過一次完整的月經週期後，才可準備懷孕。男性則需停藥至少三個月才可準備讓伴侶受孕。
須告知使用MTX 的病人之注意事項：
1、告知病人使用此藥期間應避免疫苗接種(尤其是活體疫苗)，因為此藥具免疫抑制作用。
2、此藥具光敏感性，建議病人需使用防曬劑等做防曬措施。
3、告知病人此藥具畸胎性，病人無論男性或是女性用藥期間都需避孕。女性病人停藥後須經過兩次月經，男性病人停藥三個月後，才可準備懷孕。
4、告知病人若發現下列徵狀應立即就醫且須告知主治醫師：肝毒性症狀(眼白或皮膚變黃、褐色尿液或顏色非常淺的大便，噁心、嘔吐、發燒、無食慾、極度疲倦)、腸胃毒性症狀(嘔吐、腹瀉、胃炎胃痛)、腎毒性症狀(排尿頻次及排尿量改變)、神經毒性症狀(seizures)、肺毒性症狀(乾咳、肺炎)。
5、告知病人若發現下列徵狀也應立即就醫且須告知主治醫師：脊髓抑制(嘴唇、口腔或喉嚨痛或是出現白斑，不尋常的流血、瘀青或是虛弱)、嚴重的皮膚反應(起泡、脫屑、紅疹)、過敏反應(皮膚發癢或起蕁麻疹，臉或手腫起來，嘴或喉嚨腫起來或刺痛、胸悶、呼吸困難)。
6、使用此藥治療期間應攝取足夠水分(因為此藥絕大部分由腎排除，應攝取足夠水分以避免腎毒性)。
7、此藥應妥善保存，避免他人碰觸，照護者處理藥品時需做適當防護。多餘藥品或藥品不用需丟棄時應交付至可妥善處理的地方，例如有專門回收廢棄藥品的醫院藥局。
8、病人使用高劑量MTX 做治療前或目前正在治療者，不可併用NSAIDs，以免加重MTX 的毒性。
9、此藥須照醫囑規律服藥，若是忘了服藥務必即時告知醫師。
10、遵照醫囑定期回診及抽血檢查，確保藥物安全使用。
參考資料：
1. Bonnie L Bermas, MD. Use of immunosuppressive drugs in pregnancy and lactation. UpToDate ONLINE 17.2 (This topic
last updated: Oct. 6, 2008)
2. Methotrexate, DRUGDEX® Evaluations, MICROMEDEX® Healthcare Series, 2009