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病人用藥教育:淺談躁症與輕躁症發作的藥物治療(中2)

發表於
   資料來源:藥師週刊(第1906期)
   記者:  三軍總醫院臨床藥學部藥師 張源皓
   日期:03月02日
 
   

 

 

 

嚴重躁症發作治療

嚴重的病人會出現︰自殺、殺人的想法與行為、攻擊性的行為(aggressiveness)、精神病的徵兆或對危險事物、環境失去判斷能力時通常需要住院治療。這時應以兩種藥物併用為第一線藥物治療,優先建議以lithium併用antipsychotics,如︰aripiprazole、haloeridol、olanzapine、 quetiapine或risperidone。治療2星期後,治療效果不佳或病人無法忍受時,則可以考慮 lithium與valproate互換,並於1星期內平均遞減原來藥品劑量到停用,如︰原來使用 lithium 1800 mg/day,以每1~2天減少每日劑量600 mg 速度,1星期後停用,並於停用開始時開始給予 valproate。

對於難治型躁症或對上述合併藥品治療不佳,會建議選擇其他抗精神疾病藥物(如︰ clozapine或 paliperidone)合併lithium或valproate 治療。部份研究證實,在以上藥物治療不佳,並且病人拒絕電療時,可以考慮 allopurinol + lithium、tamoxifen單一藥物治療、tamoxifen + lithium的藥物治療,不過多屬人數較少的研究,目前臨床上較不常見,可能有待日後更多的資料證實2,4。

常用藥品介紹︰

1. Lithium

一般起始劑量為每日兩次或三次,每次300 mg;而在老年病人會降低劑量為每日兩次,每次150 mg,常用治療劑量範圍多在900-1800 mg/day。劑量依病人個別臨床症狀及藥物血中濃度調整,lithium 治療區間狹小,需控制在建議範圍內以避免中毒或效果不良,急性發作時可控制在0.8-1.2 mmol/L,無法耐受的病人可以考量將血中濃度降到0.6-0.7 mmol/L;維持治療(maintenance treatment)則應維持在0.6-1.0 mmol/L。開始服藥的頭二個星期,應每週測量血中鋰濃度,之後每月測量一次,穩定後改以每半年抽血追蹤。

常見的急性副作用是噁心,震顫,多尿及口渴,和認知功能障礙;長期使用鋰鹽會影響腎臟和甲狀腺,需定期檢測腎功能及甲狀腺功能。表一為不同 lithium 血中濃度相關的可能不良反應︰

2. Anticonvulsants

(1) Valproate

起始劑量通常為每次250 mg,每日兩次或三次,之後再以每2~3天增加250~500 mg 的方式調整劑量至有效治療濃度,治療劑量大多落在1500~2500 mg/day。Valproate在治療躁鬱症,相對 lithium 有較大治療濃度區間,一般認為相對上比較安全,是目前治療躁鬱症主要藥品之一,建議血中濃度為50~125 mcg/mL2。常見發生的副作用:噁心、輕度的肝功能指數升高、輕度手抖或鎮定嗜睡。這些副作用通常在治療初期出現,並且會慢慢減輕。常見副作用是會增加食慾導致病患體重上升。另外,少數病人可能會產生嚴重的副作用,如︰肝功能衰竭、及血小板低下,所以除了治療之前,建議在服藥期間,每6~12個月應定期檢測肝功能及血小板。表二是Valproate血中濃度相關的不良反應。

(2) Carbamazepine

起始劑量為100~200 mg ,每天一至兩次,在每3-4天增加200 mg 的方式調整劑量至有效治療濃度,通常劑量在800-1000 mg/day,最大建議劑量為1600 mg/day。Carbamazepine 在治療躁鬱症病患建議血中濃度為4-12 mcg/mL。此外,carbamazepine是強力肝臟代謝酵素誘導劑,甚至也會誘導carbamazepine藥品本身的代謝,使用一段時間後藥效就會下降,需再調高劑量才能有相等療效,而超過建議血中濃度又容易造成中毒,所以Carbamazepine較少長期使用治療躁鬱症的病患。常見發生的副作用:噁心、嘔吐、腹瀉、低鈉血症、瘙癢、白血球減少症。

另外擁有 HLA-B*1502基因型的人在服用carbamazepine後容易產生危及生命的史蒂芬斯-強森症候群(Stevens-Johnson syndrome;縮寫為SJS)和毒性表皮溶解(toxic epidermal necrolysis,縮寫為TEN)等嚴重副作用,而又以亞洲人有較多HLA-B*1502基因型人口(約5%),並且會影響肝臟、甲狀腺功能、並可能造成血小板低下,所以治療時使用前應做HLA-B*1502基因型的篩檢,治療期間應監測監測全血球計數(含血小板)、肝功能、肌肝酸、carbamazepine血中濃度、以及甲狀腺功能等。

(待續)