由 Admin 在 2009, 十二月 14 - 14:45 發表
發表於
資料來源：三總藥訊（98年11月版）
作者：臨床組 王婷瑩藥師
Clopidogrel 是常被處方的抗血小板凝集藥物之一，屬於thienopyridine 衍生物，在臨床上常和aspirin 一起使用於預防心肌梗塞、中風或冠心症病人的血栓形成，可以有效降低急性冠心症或裝有冠狀動脈支架病人再發生心血管問題的風險。Clopidogrel 是一個前趨藥物(prodrug)，其本身沒有作用，需經由肝臟的酵素代謝系統CYP450 代謝成活性藥物後才能發揮其功效，以CYP2C19為主要代謝酵素群。雖然clopidogrel 造成胃腸道潰瘍的機率比aspirin 低，但若病人先前已有潰瘍，則使用clopidogrel 治療仍有可能導致其原有的傷口再次出血，為了降低和此藥有關的胃腸道出血風險，醫師可能會對於高風險病人開立proton-pump inhibitors (PPIs)來併用。2009 年1 月美國FDA 曾對於clopidogrel 與PPI 的交互作用發出警訊並建議醫師重新評估病人的治療風險，現有的證據顯示某些PPIs 可能會減少clopidogrel 的抗血小板作用，增加血栓形成的風險。其中影響最為顯著的為omeprazole，推測可能是因為競爭性抑制CYP2C19 的代謝，導致clopidogrel 無法代謝成活性藥物。為了解omeprazole 對clopidogrel 效力的影響，Gilard 等人為了解omeprazole 對clopidogrel 藥效的影響而進行為隨機、雙盲的研究，他們發現在研究開始時，124 位服用clopidogrel 的病人在血小板反應指數(platelet reaction index, PRI)並沒有差異，但在7 天的研究期後，併用omeprazole 的病人其PRI 明顯高於控制組(併用placebo)，顯示併用omeprazole 的病人其clopidogrel 的抗血小板效果較低。在2009 Society for Cardiovascular Angiography and Interventions的年會中發表的一項研究顯示，在回溯超過16,700 位於擺放血管支架後使用clopidogrel 預防血栓的病人，發現有使用PPIs 的病人在一年內再次發生心血管問題的風險，比起未使用PPIs 的病人高出50%以上。
除了PPIs 和clopidogrel 的交互作用外，不同人種的基因多形性對clopidogrel 效果的影響也應有進一步研究：一項針對基因多形性的研究顯示，帶有至少一組降低CYP2C19 功能對偶基因(CYP2C19 reduced-function allele)的人，其clopidogrel 活性成分的血中濃度，較未帶有降低CYP2C19 對偶基因的人減少34.2%，對於抑制血小板凝集的最大效用也降低9%。另外在一項針對1477 名急性冠心症而使用clopidogrel 的病人進行的cohort study 也發現，帶有降低CYP2C19 對偶基因的病人，其相對發生血栓的風險增加53%。另有研究估計約有30%的白人、40%黑人及55%的東亞人種，因為CYP2C19 的基因多形性表現，導致clopidogrel 所發揮的藥效不如預期，如果這些病人同時又併用PPIs 則可能使clopidogrel 轉成活性成分的代謝率更低。
基於現有的資訊，建議應對使用clopidogrel 預防血栓形成的病人，謹慎評估其治療效果，同時儘量避免使用proton-pump inhibitors 預防其胃腸道出血，若一定要使用此類藥品，則建議使用影響較低的pantoprazole。
<參考資料>
1. Ho PM, Maddol TM, Wang L, et al. Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and
proton pump inhibitors following acute coronary syndrome. JAMA. 2009;301(9):937-944.
2. Ng FH, Wong SY, Chang CM, et al. High incidence of clopidogrel-associated gastrointestinal bleeding in patient with
previous peptic ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18:443-449.
3. Juurlink DN, Gomes T, Ko DT, et al. A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors
and clopidogrel. CMAJ. 2009;180:713-718.
4. Gilard M, Arnaud B, Cornily JC, et al. Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated with
aspirin. J Am Coll Cardiol. 2008;51:256-260.
5. Mega JL, Close SL, Wiviott SD, et al. Cytochrome P-450 polymorphisms and response to clopidogrel. N Engl J Med.
2009;360:354-362.
