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前言：
越來越多病人曾因無法經口進食，接受過短期或長期經鼻胃管灌食的處置，除了食物外，口服藥品也可能會由相同途徑給予。大部分口服藥品原非設計由鼻胃管或其他如空腸管、十二指腸管給藥，因此當改變藥品投藥的方式時可能會改變藥品的生體可用率及生體相等性等，除此之外，管徑大小及材質和長度皆會影響給藥的過程及結果，如管路越長，管徑越小越易有堵管事件發生而導致換管。如何選擇正確的劑型和有效的沖洗管路是預防堵管事件發生的基本原則。
討論：
臨床上所使用的管路除常見的鼻胃管外尚包括十二指腸管、空腸管、經皮空腸造口等。鼻胃管長度約90-100公分，成人所使用的細孔管介於6Fr-12Fr之間，是所有管路裡長度最短、直徑較寬且管口延伸至胃內，至於空腸管長度約150公分，且管口會延伸至空腸內。為了預防堵管發生，除了瞭解原有管路的特性外，尚需了解如何選擇適當的藥品及避免藥品與食物、藥品與藥品間的交互作用，在沖洗技術上需注意規率及有效的的沖洗管路的重要性。管路沖洗方式有二種，除了Air-flushing外，最常用的還是Water-flushing。
管灌基本技巧：
1、無菌水是最適合的沖洗液，除限水病人如孩童、罹有腎或心臟疾病者，限水病人或許可以Air flushing替代Water flushing。一般病人沖洗過程建議使用50mL的針筒，抽取15-30mL的水沖洗，針筒直徑大小應視相對應的管口大小來選用。投藥前須先停止餵食並先行沖洗管路。
2、確保其餘管口呈關閉狀態。
3、將管口與針筒緊密接合。
4、 採脈動式(pulsatile)沖洗動作。
5、 調整病人姿勢成半臥狀態，防止液體逆流，造成吸入性肺炎。
6、 投與藥品、沖洗、關上蓋子。
7、 記錄沖洗量。
一般沖洗建議頻率為每餐前後、個別藥物給藥前後，95%的照護者會記得灌食後要沖洗管路，但只有47%的人會記得灌食前也需要沖洗。每個藥需間隔投予並以10西西的沖洗液沖洗。若為二十四小時連續灌食，則每4-6小時沖洗一次，以防藥物與食物產生交互作用。當管口留置於小腸時，需減低沖洗量，以防腹脹及逆流產生，造成吸入性肺炎。
造成堵管的原因除灌食技巧外，因不正確的藥物投予造成管路堵塞也有越來越多趨勢，其原因不外乎不適當壓碎藥錠，形成物理性阻塞以及食物與藥物、藥物與藥物交互作用產生沉澱等。管灌病人藥物治療需有完整的評估，其原則包括：
1、 常規藥物評估進行，檢討藥物使用合理性，減少不需要的藥物使用。
2、 確認病人是否可由口吞服藥品。
3、 藥水或可溶藥錠是一選擇，或選擇其他途徑投予的藥品如外用貼片、注射劑等。
4、 如果無其他特殊考量時如腎功能或成本等，建議換成長效且非特殊劑型(持續釋放、緩釋)之藥物使用，盡量減少灌食次數。
5、 觀察藥物作用的成效，確保療效並避免副作用產生。
6、 了解藥物優勢及缺點，選用適合藥物。個別類型藥物考量管灌途徑之優缺點分析如(表一)所示。
表一、個別類型藥物於管灌餵食之優、缺點
| 劑型 |
優勢 |
缺點 |
| Solution 溶液 |
1.正確劑量投予。
2. 立即可用(ready to use)。
3.易計量。 |
1.若溶劑中含sorbitol且病人使用≧ 15g/day，可能會有腹瀉產生。
2.攜帶不方便。
3.成本。
4.安定性、低儲架期考量。 |
| Suspensions (懸浮液) |
1.立即可用(ready to use)。 |
1.藥品顆粒或黏度太大。
2.不正確的搖晃藥品，干擾劑量量取。
3. 攜帶不方便。
4.成本。
5.安定性、低儲架期考量。 |
| Soluble tablets (可溶性錠劑) |
1.可溶於水。
2.原包裝具高儲架期性。
3.經濟。
4.攜帶方便。 |
1.給藥前需完全溶解。
2.精細劑量調整困難。 |
| Effervescent tablets (發泡錠) |
1.低滲透壓，比較不會產生腹瀉。
2.原包裝具高儲架期性。
3.攜帶方便。
4.經濟。 |
1.也許需要大量的水配製。
2.給藥前需等藥片於水中充份崩散，避免氣泡於管中產生。
3.不宜置於針筒中配置。
4.高鈉含量。
5.賦型劑可能不會溶而形成沉澱物。 |
| Dispersible tablets (易崩散藥錠) |
1.經濟。
2.攜帶方便。
3.比起發泡錠有較低的鈉含量。 |
1.經水崩散後的藥錠，顆粒仍可能太大。 |
| Commpressed tablets |
1.便宜。
2.易取得。
3.於水中易崩散。
4.不需研磨。 |
1.非所有藥皆易崩散。
2.每個學名藥崩散程度不一。 |
除上述劑型外，另要提醒的是軟膠囊和腸衣錠。軟膠囊劑型的藥物大都不溶於水，且含有油性液體，例如cyclosporin in Neoral；雖然臨床上可利用針筒將藥品由膠囊取出，但由於存有無法精準量取劑量的問題，故並不是很適合經管灌投予。腸衣錠經磨碎投予至十二指腸或空腸時不需考量吸收的問題，但若經鼻胃管投藥至胃部，一要考量藥品對胃的刺激性、二則要考量藥物吸收可能會因投藥部位之pH而有所變化，因此，需特別留意病人療效及副作用反應。
結論：
藥師在藥物評估上有許多面向可進行，當然也包括考量病人情況，胃腸管的型式，食物和餵食方案等，藥師必需能夠消化以上所有的訊息，以對於這類病人提供適合的劑型及給藥建議。
參考資料：
1.Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes.Rebecca White and Vicky Brasnam.2007.
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資料來源：三總藥訊（99年6月號）
