陳姓婦人去年三月因感冒、血壓竄高，兒子在台北服務，遂北上台北榮總就醫，此後每三個月定期回診，醫 師給的都是中文名稱為「可得安穩」的降血壓藥。二月二十五日她再回診，發現醫師開出的藥單和過去無異，但藥包中，有包名為「可普諾維」的不明藥物，卻遍尋 不著「可得安穩」降血壓藥，立刻致電榮總急診室，希望確認。原來竟是榮總藥師拿錯藥。
台北榮總昨天趕派總藥師原道弘陪調劑和核對的胡姓、劉姓女藥師，帶著正確藥包和伴手禮到新竹縣關西鎮，向領錯藥的陳姓婦人致歉。
陳婦說，要不是自己機警，及時發現新藥名稱、包裝和慣常服用的降血壓藥不一樣，就有可能吃錯藥；陳婦語帶抱怨說，她平常獨自在家，萬一有什麼狀況怎麼辦？希望醫院「意思意思」給她精神慰撫。
但是陳婦獲悉胡、劉兩名藥師將因此被處分，卻又不安連說幾次：「不好意思」、「害了妳們了。」也讓三名藥師慌忙深深鞠躬回禮說：「是我們的疏忽。」
衛署︰三程序把關 弄混難想像
衛生署食品藥物管理局局長康照洲表示，目前各大醫院發藥作業模式，從拿藥、查核到發藥，至少會經過三道程序、三個人把關，會出現這種錯誤確實難以想像，會請地方主管機關進一步了解問題出在哪裡，以避免錯誤再度發生。
原道弘說，弄混的兩種藥物，雖然包裝不同，但都是含利尿劑的降血壓藥，效用和藥名接近。近日流感盛行，院內很多同仁也受感染，可能因此疏忽，但因調劑和核對，接連兩關的藥師都沒發現錯誤，確實很不應該。
他說，院方在二月二十五、二十六日接到陳女士反映就試圖聯絡補救，但遺憾陳女士沒留下電話。他們發現陳女士兒子在臉書上留言，立刻循線主動聯繫登門請罪，也會深自反省和檢討；對於陳女士要求的精神慰撫金，會轉達給院方了解。
資料來源：自由時報電子報