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病人用藥教育:藥物引起的低鈉血症

發表於
   資料來源:藥師週刊(第1894期)
   記者:  三軍總醫院臨床藥學部藥師 王筱萍
   日期:11月17日
 
   

 

 

 

臨床上低鈉血症是常見電解值異常的疾病,與造成病人發病和死亡率具有某種程度的關聯性。低血鈉一般定義為檢驗值低於134 mmol/L ,大多與攝入水分無法正常排泄,在體內蓄積或鈉排泄增加,但水分排泄正常,及攝取過量的水等有關。臨床上,除營養、疾病及噁心、嘔吐、腹瀉及失血影響外,藥物也可能導致低鈉血症。

當血清鈉離子降低,因腦細胞內外鈉離子濃度變化,產生滲透壓梯度,造成水份進入細胞內,因此低血鈉通常是以腦水腫所產生神經系統症狀為主,嚴重程度與發作的速度與血鈉值有關。一開始病人可能無症狀或有輕微噁心、嘔吐或倦怠感,隨著數值的下降,病人會有頭痛、全身無力及躁動等,當血鈉值降至120 mmol/L時,會有嚴重的中樞神經症狀,如抽筋、癲癇及意識昏迷、腦水腫、永久性腦損傷,甚至死亡。

臨床上有數十種,也許幾百種藥物與低鈉血症有關,因此,針對鈉電解質異常的病人,仔細進行用藥史評估是必要的。某些藥物,如常見的利尿劑、抗焦慮藥物及抗癲癇藥物等都曾被報導造成有或無症狀低鈉血症。藥物引起低鈉血症潛在機轉如下﹕

(1)藥物影響水鈉平衡

一針對114名老人進行調查之研究,利尿劑是最常造成低血鈉的藥物,估計發生率約11%,而利尿劑中以thiazide或類 thiazide 。相較於其他利尿劑,thiazide 利尿劑作用在遠端腎小管處,可強力降低鈉的吸收,使鈉離子大量從尿液排出,若併用其他利尿劑如amiloride,則在排鈉部分更具加乘作用,增加低鈉血症風險。

(2)藥物增加下丘腦產生抗利尿激素(Antidiuretic Hormone, ADH),影響體內水平衡狀態(homeostasis)

影響抗利尿激素的藥物包括抗憂鬱劑(三環抗憂鬱藥物、選擇性血清素回收抑制劑、單胺氧化酶抑制劑)、抗精神病藥物(phenothiazines、butyrophenones)、抗癲癇藥物(carbamazepine、oxcarbamzepine、sodium valproate)、抗腫瘤藥物(vinca alkaloids、platinum compounds、alkylating agents)、鴉片類及其他藥物如methotrexate、干擾素α和γ、單株抗體等。ADH是調節水份平衡最重要荷爾蒙,藥物刺激ADH釋放,導致腎小管對水分再吸收增加,使體內水分滯留,造成低鈉血症。

(3)藥物增加腎小管對ADH的敏感性

即使血漿中ADH濃度正常,藥物可透過提升腎小管對其敏感性,造成低鈉血症,這些藥物包括carbamazepine、lamotrigine、cyclophosphamide(I.V.)、NSAIDs。

(4)腦部滲透壓受器重新設定(reset osmostat,RO)

RO有時又被認為是變異型的抗利尿激素不適當分泌症候群(syndrome of inappropriate antidiuretic hormones, SIADH),通常是病人腎臟排水功能正常,但ADH分泌的閾值受到某些因素影響向下調整,因而造成低鈉血症發生。可能影響此機轉的藥物包括venlafaxine、carbamazepine。

因為低鈉血症可以有很多其他的原因,藥物引起低鈉血症的診斷很容易被忽視,了解藥物引起低鈉血症的病理過程和引起低鈉血症的相關危險因子,對潛在危及生命的低鈉血症進行防範和及時有效介入是重要的,特別是老年族群。臨床上需根據病患主要原發疾病與其平常使用藥物,做有系統的鑑別診斷,低鈉血症極少情況是嚴重的,但對血鈉嚴重低下者或有中樞神經異常症狀者,需要緊急予以處理,對於過去曾有中、重度低鈉血症者,以相關藥物治療時,需多加監測病人的血鈉值。